Demande d'autorisation de l'utilisation de l’image d'une personne
Nom de l’établissement
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Adresse de l’établissement
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Enseignant responsable du projet
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Je, soussigné : ...............................................................................................
Agissant en qualité de représentant légal de (éventuellement) : ............................................
Demeurant : ...............................................................................................
Autorise
- à capter mon image dans le cadre de (précisez l’événement, le projet, les dates,...)
- à diffuser le document ainsi réalisé à titre non-exclusif et à des fins strictement non commerciales.
Les images susmentionnées sont susceptibles d’être reproduites sur les supports suivants :
- ............................................
- ............................................
- ............................................
Fait à ............................................
Le ............................................
Signature
